Vinay Prasad e Adam Cifu — a medicina que faz, desfaz e cobra a conta no meio

"Em nosso esforço para acelerar a chegada de medicamentos ao mercado, deixamos de perguntar se eles de fato deixam os pacientes em melhor situação." — Vinay Prasad, sobre a aprovação de drogas oncológicas por desfechos substitutos

O essencial em 30 segundos

A maior parte do que a medicina faz nunca foi testada do jeito que deveria. Vinay Prasad e Adam Cifu deram nome a um fenômeno que todo médico honesto reconhece mas poucos discutem em voz alta: a reversão médica (medical reversal). É quando uma prática clínica — um remédio, um exame, uma cirurgia — é adotada em larga escala, ensinada, faturada, defendida em congressos, e depois, anos depois, um estudo bem-feito descobre que ela não funcionava. Ou pior: que prejudicava. O dano não é teórico. São milhões de pessoas tratadas com algo inútil, às vezes danoso, durante o intervalo entre a adoção e a reversão.

Para o operador que toma decisões sob pressão, a lição é direta e desconfortável: a confiança com que algo é vendido tem zero correlação com a evidência por trás. O "todo mundo está fazendo" é um sinal de moda, não de verdade. Prasad e Cifu ensinam a separar as duas coisas — e a duvidar antes de adotar.

Quem é / quem são

São uma dupla improvável. Não pelo currículo, mas pelo temperamento.

Adam Cifu é o internista clássico de carreira acadêmica longa e discreta. Formou-se em química em Haverford College (1989), fez medicina na Cornell University Medical College (1993), residência no Beth Israel em Boston, e entrou para o corpo docente da University of Chicago em 1997, onde é professor de medicina até hoje. Dirigiu o estágio de clínica médica por 21 anos e escreveu um livro-texto amplamente usado em escolas médicas, Symptom to Diagnosis: An Evidence-Based Guide — um manual de raciocínio clínico, traduzido para vários idiomas. Cifu é o lado sereno da dupla: o clínico que vê pacientes, ensina alunos, e cuja preocupação central é a humildade clínica. Ele não briga no Twitter. Ele escreve, dá aula, atende.

Vinay Prasad é o oposto em estilo. Hemato-oncologista e pesquisador de políticas de saúde, nasceu nos subúrbios de Cleveland, filho de imigrantes indianos, estudou na Michigan State University. Foi professor na Oregon Health & Science University, depois professor titular de hemato-oncologia na UCSF. É prolífico — mais de uma centena de artigos, um podcast (Plenary Session), uma coluna no MedPage Today, um segundo livro próprio (Malignant, 2020, sobre as falhas da oncologia). Construiu reputação acadêmica sólida demolindo a base de evidência de drogas contra o câncer aprovadas por desfechos substitutos (surrogate endpoints) — sobrevida livre de progressão, taxa de resposta — em vez do que realmente importa, a sobrevida global e a qualidade de vida.

Aqui é onde preciso ser honesto, porque o briefing pede equilíbrio e o assunto exige: Prasad é uma figura polêmica e, recentemente, política. Durante a pandemia de COVID-19, tornou-se crítico ferrenho da resposta de saúde pública e da política de vacinas — parte de sua crítica era metodologicamente defensável (ceticismo sobre boosters em jovens saudáveis com base em evidência fraca), mas parte cruzou para retórica inflamada e afirmações que muitos colegas e veículos consideraram desinformação. Em 2025, foi nomeado para chefiar o Center for Biologics Evaluation and Research (CBER) da FDA, na segunda administração Trump, e deixou o cargo no início de 2026 em meio a controvérsias — incluindo a afirmação, sem evidência apresentada publicamente, de que vacinas de COVID teriam causado mortes de crianças. Em outras palavras: o homem que construiu a carreira exigindo evidência rigorosa fez, em arena pública, afirmações que ele próprio teria demolido num paper. Isso não invalida o trabalho fundamental. Mas é exatamente por isso que se aplica aqui a regra que ele ensina: avaliar a ideia pela evidência, não pelo prestígio (nem pela falta dele) de quem a defende.

A grande contribuição

O livro é Ending Medical Reversal: Improving Outcomes, Saving Lives (Johns Hopkins University Press, 2015). A contribuição central é dar nome, estrutura e dados a um padrão que estava espalhado e invisível.

A definição que eles fixam: uma reversão médica ocorre quando uma prática clínica vigente é descoberta como ineficaz ou inferior a um padrão de cuidado anterior. Não é só "o remédio não funcionou". É algo mais perturbador — a prática foi adotada antes de existir prova de que funcionava, com base em raciocínio biológico plausível, em estudos de baixa qualidade, em entusiasmo de especialistas, e quando finalmente alguém fez o ensaio clínico bem-feito, a resposta foi "não". A reversão é o momento em que a medicina é forçada a desfazer o que já estava fazendo.

A força do trabalho de Prasad e Cifu é que isso não é anedota. Eles e colaboradores varreram sistematicamente uma década de artigos do New England Journal of Medicine e contabilizaram centenas de práticas estabelecidas que ensaios subsequentes contradisseram. O número é grande o suficiente para ser desconfortável: uma fração substancial do que a medicina "sabe" é, na verdade, hipótese ainda não derrubada.

O que torna o livro durável é que ele não para no diagnóstico. Ele explica por que isso acontece — e o porquê é estrutural, não fruto de médicos ruins.

As ideias-chave

A plausibilidade biológica é uma armadilha, não uma prova

A reversão quase sempre nasce de uma história que faz sentido. Faz tanto sentido que parece dispensar o teste. O exemplo clássico do próprio campo: hormônios na menopausa. O raciocínio era impecável — estrogênio protege os vasos, mulheres na pré-menopausa têm menos infarto, logo reposição hormonal deve proteger o coração. Décadas de prescrição. Quando o ensaio randomizado grande (Women's Health Initiative) finalmente rodou, o resultado foi o oposto em vários desfechos. A história estava certa na biologia e errada no corpo inteiro.

Para o operador, traduza: um business case que "fecha na lógica" não é a mesma coisa que um resultado. A narrativa coerente é o estado natural de qualquer ideia antes de ela encontrar a realidade. Quanto mais elegante a história, mais suspeito você deveria ficar de que ninguém a testou de verdade.

Desfecho substituto não é desfecho

Esta é a obsessão de Prasad e talvez sua contribuição mais transferível. Em oncologia, aprova-se droga porque o tumor encolheu (taxa de resposta) ou porque demorou mais para progredir na imagem (sobrevida livre de progressão). Mas o que o paciente quer é viver mais e viver melhor. Prasad mostrou, examinando dezenas de drogas aprovadas pela FDA entre 2008 e 2012 com base em substitutos, que para cerca de metade delas os estudos posteriores não encontraram nenhum ganho de sobrevida global — e que apenas uma minoria realmente fazia o paciente viver mais. Pior: as drogas aprovadas por substitutos custavam, em mediana, mais caro do que as aprovadas por sobrevida real.

A métrica fácil de medir vira a métrica que se mede. E aí se passa a otimizar o indicador em vez do objetivo. Qualquer um que gerencia por KPI reconhece a doença: o número que sobe não é necessariamente o resultado que importa.

A reversão custa duas vezes

O dano de uma reversão não é só o tratamento inútil. É a confiança. Cada vez que a medicina diz "faça isto" e depois "pare, era errado", ela queima credibilidade. O paciente que tomou hormônio por 15 anos, o que fez a vertebroplastia para a fratura na coluna (procedimento que ensaios com grupo placebo-sham depois mostraram não superar o fingimento), o que tomou o anti-inflamatório Vioxx que aumentava risco cardiovascular — todos pagaram com o corpo e com a desconfiança que carregam para a próxima recomendação. A reversão envenena o poço para as recomendações futuras, inclusive as boas.

A solução é estrutural: testar antes, não depois

Prasad e Cifu são explícitos em que o objetivo não é culpar médicos individuais. Médicos seguem o padrão de cuidado — é o que se espera deles. O problema é o sistema que adota práticas com base em evidência fraca e só faz o ensaio definitivo depois da adoção em massa, quando já é tarde. A correção é cultural e regulatória: exigir o ensaio randomizado antes de tornar algo padrão, valorizar a humildade clínica, e ensinar médicos a ler evidência criticamente em vez de absorver consensos. Cifu, como educador, encarna esse lado — a reforma começa em como se treina o raciocínio.

Baixo valor é a regra silenciosa

Boa parte do gasto em saúde vai para o que eles e a literatura chamam de low-value care — cuidado de baixo valor. Exames de rastreamento que pegam coisas que nunca matariam o paciente (sobrediagnóstico), seguidos de tratamentos que só causam dano. O rastreamento é um campo minado: a intuição diz "quanto mais cedo achar, melhor", mas para vários cânceres os dados mostram que rastrear mais não salva mais vidas — apenas transforma gente saudável em paciente. O ceticismo sobre rastreamento indiscriminado é uma das marcas da dupla, e talvez a parte mais contraintuitiva para o público leigo.

Em suas palavras

"Em nosso esforço para acelerar a chegada de medicamentos ao mercado, deixamos de perguntar se eles de fato deixam os pacientes em melhor situação." — Vinay Prasad

"Reversão médica acontece quando uma prática clínica vigente é descoberta como ineficaz ou inferior a um padrão de cuidado anterior." — definição central de Ending Medical Reversal

O propósito do livro, nas palavras dos autores resumidas pela cobertura do MedPage Today, não era culpar os profissionais, mas estimular a humildade clínica e exigir evidência antes de adotar tratamentos.

A resenha do New York Times chamou o livro de "sutilmente subversivo", apontando o paradoxo central: tratamentos que parecem teoricamente sólidos frequentemente falham na prática.

Limites e críticas

Equilíbrio aqui é obrigatório, e vou dividir em dois.

Sobre o trabalho em si: o ceticismo radical tem um custo. Se a barra para adotar qualquer coisa é "ensaio randomizado grande com desfecho duro", muita coisa útil ficaria de fora — nem tudo é eticamente ou praticamente testável assim, e às vezes a urgência clínica não espera o ensaio perfeito. Críticos apontam que a fronteira entre "ceticismo saudável" e "niilismo terapêutico" é tênue, e que a postura pode paralisar inovação legítima. O equilíbrio entre "não adote sem prova" e "não negue tratamento por excesso de pureza metodológica" é genuíno e não tem resposta automática.

Sobre Prasad como figura pública: aqui é onde a coerência intelectual dele é mais testada — e, segundo muitos colegas, falha. O mesmo homem que exige rigor para drogas oncológicas adotou, no debate sobre COVID, retórica inflamada e afirmações fortes com evidência fraca ou ausente — exatamente o pecado que ele cataloga no livro. A nomeação e a saída turbulenta da FDA, e a afirmação sobre mortes infantis por vacina sem evidência apresentada, mostram que o crítico não é imune à própria crítica. Isso é importante não para descartá-lo, mas para aplicar a regra dele a ele: julgue o paper pelo paper, o tweet pelo tweet. O Ending Medical Reversal continua de pé porque os dados continuam de pé — independentemente de onde o autor foi parar depois.

Cifu, vale dizer, manteve um perfil bem mais sóbrio e menos politizado, o que ajuda a separar o valor duradouro do livro do ruído em torno do coautor.

Como aplicar no seu dia a dia

O ângulo aqui é a sua própria saúde — e quem vive sob pressão, por temperamento, é alvo fácil de duas armadilhas opostas: ignorar a saúde por completo, ou comprar a moda de longevidade do momento por ansiedade de performance. Prasad e Cifu são o antídoto para a segunda.

Regras concretas para tirar deles:

1. Antes de adotar qualquer intervenção — exame, suplemento, protocolo, terapia da moda — pergunte: existe ensaio randomizado com desfecho que importa para você? Não "o marcador melhorou". Não "faz sentido biológico". Você vive mais? Vive melhor? Se a resposta é "ainda não testaram", trate como hipótese, não como verdade.

2. Desconfie de check-ups e rastreamentos vendidos como "quanto mais, melhor". O exame de corpo inteiro, o painel de cem marcadores — boa parte gera achados que viram ansiedade e procedimentos sem mudar nada no desfecho. Faça o rastreamento que tem evidência para sua idade e risco, e resista ao resto.

3. Aplique "desfecho substituto não é desfecho" fora da medicina também. No corpo: peso na balança e número no exame são substitutos; energia, sono, capacidade de trabalho sob pressão são os desfechos reais. No negócio: o KPI bonito pode ser o tumor que encolheu enquanto o paciente piora.

4. Trate a confiança do vendedor como ruído. O suplemento com marketing mais polido, o médico mais carismático, o protocolo com mais seguidores — nada disso é evidência. Quanto mais certeza, mais procure o ensaio que a sustenta.

5. Aceite a humildade de Cifu como postura padrão. "Não sabemos ainda" é uma resposta legítima e madura, não fraqueza. Para quem está acostumado a decidir, isso é difícil — mas a alternativa é fingir certeza e pagar a conta da reversão depois.

Para ir além

Comece por: Ending Medical Reversal (Prasad & Cifu, Johns Hopkins University Press, 2015). É legível, curto, e muda como você lê qualquer recomendação de saúde para sempre.

Depois: o podcast de Cifu, The Clinical Excellence Podcast, e o blog dele (adamcifu.com) — o lado sereno e educacional da dupla, sem o ruído político. Para o lado Prasad, o livro Malignant (2020), sobre as falhas estruturais da oncologia, é o aprofundamento natural.

Avançado: os artigos originais de Prasad sobre desfechos substitutos em oncologia (vários no JAMA Internal Medicine e Mayo Clinic Proceedings) e a literatura sobre low-value care e sobrediagnóstico em rastreamento. Aqui você vê os dados crus que sustentam o ceticismo — e treina a ler evidência você mesmo, que é o ponto inteiro.

Conexões no vault

• Saude e Longevidade — área-mãe
• david-sinclair — o contraponto perfeito: onde Sinclair vende otimismo de longevidade, Prasad e Cifu cobram a evidência. Ler os dois juntos é o melhor treino de ceticismo informado que existe.
• Conecta com a disciplina de separar narrativa coerente de resultado comprovado — o mesmo erro de "plausibilidade biológica" aparece em todo business case que fecha na lógica mas nunca foi testado contra a realidade.